Як хірургія грудей за 440 тис. доларів США виявила лазівку в Законі про відсутність сюрпризів

Коли в 2020 році Конгрес прийняв Закон про відсутність сюрпризів, законодавці передбачили просте вирішення однієї з найбільш постійних проблем охорони здоров’я: пацієнти отримують неочікувано астрономічні рахунки за медичне обслуговування поза мережею. Законодавство було розроблено, щоб захистити американців від фінансової руйнації, спричиненої несподіваними рахунками за лікування, які стали все більш поширеними та дорогими. Однак те, що з’явилося в роки після введення в дію закону, було чимось значно відмінним від його початкового наміру — складною системою, яка ненавмисно спрямувала мільярди доларів до кишень лікарів, лікарень і арбітрів, залишивши пацієнтів уразливими для нової форми фінансової експлуатації.

В основі цього ненавмисного наслідку лежить вражаючий приклад: операція зі зменшення грудей, яка зрештою коштувала пацієнту 440 000 доларів США. Цей випадок є прикладом того, як арбітражні механізми, закладені в Законі про відсутність несподіванок, були використані медичними працівниками для виправдання надзвичайно високих гонорарів, які значно перевищують стандартні ринкові ставки. Замість того, щоб забезпечити прозорість і контроль над витратами, як планували законодавці, положення закону про арбітраж стали інструментом для систем охорони здоров’я, щоб блокувати завищені витрати за допомогою обов’язкових судових процедур, які пацієнти часто не розуміють, доки не отримають остаточний рахунок.

Закон про відсутність несподіванок запровадив процес вирішення суперечок, призначений для вирішення розбіжностей між страховиками та позамережевими провайдерами. Якщо страхова компанія та постачальник медичних послуг не можуть домовитися про справедливу ціну за надані послуги, закон дозволяє будь-якій зі сторін звернутися до арбітражу. Потім незалежний арбітр розглядає аргументи обох сторін і обирає одну із запропонованих сум платежу — або пропозицію страховика, або вимогу постачальника. Цей механізм, відомий як